Itọju Endoscopic ti awọn èèmọ submucosal ti apa ounjẹ: awọn aaye pataki 3 ti a ṣoki ninu nkan kan.

Awọn èèmọ submucosal (SMT) ti iṣan inu ikun jẹ awọn ipalara ti o ga ti o wa lati muscularis mucosa, submucosa, tabi muscularis propria, ati pe o tun le jẹ awọn ipalara ti o ni afikun.Pẹlu idagbasoke ti imọ-ẹrọ iṣoogun, awọn aṣayan itọju iṣẹ abẹ ti aṣa ti wọ diẹ sii ni akoko ti itọju apanirun ti o kere ju, bii liṣẹ abẹ aparoscopic ati iṣẹ abẹ roboti.Bibẹẹkọ, ni adaṣe ile-iwosan, a le rii pe “abẹ-abẹ” ko dara fun gbogbo awọn alaisan.Ni awọn ọdun aipẹ, iye ti itọju endoscopic ti gba akiyesi diẹdiẹ.Ẹya tuntun ti isokan iwé Kannada lori iwadii endoscopic ati itọju SMT ti tu silẹ.Nkan yii yoo kọ ẹkọ ni ṣoki ti oye ti o yẹ.

1.SMT ajakale ohun kikọristics

(1) Awọn iṣẹlẹ ti SMT jẹ aiṣedeede ni ọpọlọpọ awọn ẹya ti apa ounjẹ, ati ikun jẹ aaye ti o wọpọ julọ fun SMT.

Awọn iṣẹlẹ ti orisirisis awọn ẹya ara ti awọn ti ngbe ounjẹ jẹ aisedeede, pẹlu awọn oke ti ngbe ounjẹ ngba jẹ diẹ wọpọ.Ninu awọn wọnyi, 2/3 waye ninu ikun, atẹle nipa esophagus, duodenum, ati oluṣafihan.

(2) Awọn histopathologicaAwọn oriṣi ti SMT jẹ eka, ṣugbọn pupọ julọ SMT jẹ awọn ọgbẹ alaiṣe, ati pe diẹ ni o jẹ alaburuku.

A.SMT pẹlu raraawọn ọgbẹ n-neoplastic gẹgẹbi àsopọ pancreatic ectopic ati awọn ọgbẹ neoplastic.

B.Laarin ọgbẹ neoplastics, nipa ikun leiomyomas, lipomas, Brucella adenomas, granulosa cell èèmọ, schwannomas, ati glomus èèmọ jẹ okeene ko dara, ati ki o kere ju 15% le han bi àsopọ Kọ ẹkọ ibi.

C.Ironu stromal awọn èèmọ (GIST) ati awọn èèmọ neuroendocrine (NET) ni SMT jẹ awọn èèmọ pẹlu agbara buburu kan, ṣugbọn eyi da lori iwọn rẹ, ipo ati iru rẹ.

D.Ipo ti SMT jẹ ibatansi awọn pathological classification: a.Leiomyomas jẹ iru aisan ti o wọpọ ti SMT ni esophagus, ṣiṣe iṣiro fun 60% si 80% ti SMTs esophageal, ati pe o le waye ni aarin ati awọn apa isalẹ ti esophagus;b.The pathological orisi ti inu SMT ni o jo eka, pẹlu GIST, leiomyoma ati ectopic pancreas jẹ eyiti o wọpọ julọ.Lara SMT ti inu, GIST ni a rii julọ ni fundus ati ara ti ikun, leiomyoma nigbagbogbo wa ni inu ọkan ati apa oke ti ara, ati pancreas ectopic ati pancreas ectopic jẹ wọpọ julọ.Lipomas jẹ diẹ wọpọ ni antrum inu;c.Lipomas ati awọn cysts jẹ diẹ wọpọ ni awọn ẹya ti o sọkalẹ ati bulbous ti duodenum;d.Ni SMT ti ikun ikun ti o wa ni isalẹ, awọn lipomas jẹ pataki julọ ninu oluṣafihan, lakoko ti awọn NET jẹ pataki julọ ni rectum.

(3) Lo CT ati MRI si ipele, tọju, ati ṣe ayẹwo awọn èèmọ.Fun awọn SMT ti a fura si pe o jẹ alaburuku tabi ni awọn èèmọ nla (gunopin> 2 cm), CT ati MRI ni a ṣe iṣeduro.

Awọn ọna aworan miiran, pẹlu CT ati MRI, tun jẹ pataki fun ayẹwo ti SMT.Wọn le ṣe afihan taara ipo ti iṣẹlẹ tumo, ilana idagbasoke, iwọn ọgbẹ, apẹrẹ, wiwa tabi isansa ti lobulation, iwuwo, isokan, iwọn imudara, ati elegbegbe aala, ati bẹbẹ lọ, ati pe o le rii boya ati iwọn ti nipọnikangun odi ti ikun.Pẹlu pataki, awọn idanwo aworan wọnyi le rii boya ikọlu ti awọn ẹya ti o wa nitosi ti ọgbẹ naa ati boya metastasis wa ni agbegbe peritoneum, awọn apa-ọpa ati awọn ara miiran.Wọn jẹ ọna akọkọ fun igbelewọn ile-iwosan, itọju ati iṣiro asọtẹlẹ ti awọn èèmọ.

(4) Iṣayẹwo tissue kii ṣe atunṣemmended fun awọn SMT ti ko dara ti o le ṣe ayẹwo nipasẹ endoscopy ti aṣa ni idapo pẹlu EUS, gẹgẹbi lipomas, cysts, ati pancreas ectopic.

Fun awọn egbo ti a fura si pe o jẹ alaburuku tabi nigbati endoscopy ti aṣa ni idapo pẹlu EUS ko le ṣe ayẹwo awọn ọgbẹ alaiṣe tabi aiṣedeede, itara-abẹrẹ-abẹrẹ ti o dara ti itọsọna EUS / biopsy le ṣee lo (endoscopic ultrasonography guided fine n.eedle aspiration/biopsy, EUS-FNA/FNB), biopsy lila mucosal (mucosalincision-assisted biopsy, MIAB), bbl ṣe ayẹwo biopsy fun igbelewọn pathological iṣaaju.Ni wiwo awọn idiwọn ti EUS-FNA ati ipa ti o tẹle lori ifasilẹ endoscopic, fun awọn ti o ni ẹtọ fun iṣẹ abẹ endoscopic, lori ipilẹ ti aridaju pe tumo le jẹ atunṣe patapata, awọn iwọn pẹlu imọ-ẹrọ itọju endoscopic ti ogbo le ṣe itọju nipasẹ iriri iriri. Endoscopist n ṣe ifasilẹ endoscopic taara laisi gbigba ayẹwo aisan aisan iṣaaju.

Ọna eyikeyi ti gbigba awọn apẹẹrẹ pathological ṣaaju iṣẹ abẹ jẹ apanirun ati pe yoo ba mucosa jẹ tabi fa ifaramọ si àsopọ submucosal, nitorinaa jijẹ iṣoro ti iṣẹ abẹ ati o ṣee ṣe jijẹ awọn eewu ti ẹjẹ, perforation, ati tumo itankale.Nitorinaa, biopsy ṣaaju iṣẹ abẹ ko jẹ dandan dandan.Pataki, paapaa fun awọn SMT ti o le ṣe ayẹwo nipasẹ endoscopy ti aṣa ni idapo pẹlu EUS, gẹgẹbi awọn lipomas, cysts, ati pancreas ectopic, ko nilo iṣapẹẹrẹ tissu.

2.SMT itọju endoscopicnt

(1) Awọn ilana itọju

Awọn ọgbẹ ti ko ni metastasis apa-ara-ara-ara-ara tabi ewu ti o kere pupọ ti metastasis node lymph, le ṣe atunṣe patapata nipa lilo awọn ilana endoscopic, ati pe o ni ewu kekere ti iyokù ati atunṣe ni o dara fun ifasilẹ endoscopic ti itọju ba jẹ dandan.Iyọkuro patapata ti tumọ naa dinku tumọ ti o ku ati eewu ti atunwi.AwọnIlana ti itọju ti ko ni tumọ yẹ ki o tẹle lakoko isọdọtun endoscopic, ati pe o yẹ ki o rii daju pe o jẹ kapusulu tumo lakoko isọdọtun.

(2) Awọn itọkasi

Awọn èèmọ ti o ni agbara buburu ti a fura si nipasẹ idanwo iṣaaju tabi timo nipasẹ imọ-ara biopsy, paapaa awọn ti a fura si ti GIST pẹlu iṣiro iṣaaju ti ipari tumo ti ≤2cm ati ewu kekere ti iṣipopada ati metastasis, ati pẹlu o ṣeeṣe ti ipadasẹhin pipe, le ṣe atunṣe endoscopically;fun awọn èèmọ pẹlu iwọn ila opin gigun Fun ifura kekere-ewu GIST> 2cm, ti o ba jẹ pe a ti yọ ọgbẹ-ara-ara-ara-ara tabi metastasis ti o jinna kuro ni imọran iṣaaju, lori ipilẹ ti idaniloju pe tumo le jẹ atunṣe patapata, iṣẹ abẹ endoscopic le ṣe nipasẹ awọn endoscopy ti o ni iriri ninu Ẹyọ kan pẹlu imọ-ẹrọ itọju endoscopic ti ogbo.isọdọtun.

ii.Symptomatic (fun apẹẹrẹ, ẹjẹ, idinamọ) SMT.

iii.Awọn alaisan ti a fura pe awọn èèmọ wọn jẹ alaiṣe nipasẹ idanwo iṣaaju tabi ti fi idi rẹ mulẹ nipasẹ pathology, ṣugbọn ko le ṣe atẹle nigbagbogbo tabi ti awọn èèmọ wọn gbooro laarin igba diẹ ni akoko atẹle ati awọn ti o ni ifẹ ti o lagbara.e fun endoscopic itọju.

(3) Awọn itọkasi

i.Ṣe idanimọ awọn egbo ti o ni mitastasized si awọn apa omi-ara tabi awọn aaye ti o jinna.

ii.Fun diẹ ninu SMT pẹlu omi-ara ti o mọnodetabi metastasis ti o jinna, biopsy olopobobo ni a nilo lati gba pathology, eyiti a le gba bi ilodisi ibatan.

iii.Lẹhin iṣẹ-iṣaaju alayeigbelewọn, o pinnu pe ipo gbogbogbo ko dara ati iṣẹ abẹ endoscopic ko ṣee ṣe.

Awọn ọgbẹ alaiṣe bii lipoma ati pancreas ni gbogbogbo ko fa awọn aami aiṣan bii irora, ẹjẹ, ati idena.Nigbati SMT ṣe afihan bi ogbara, ọgbẹ, tabi ni iyara ti o pọ si ni igba diẹ, o ṣeeṣe ki o jẹ ọgbẹ buburu n pọ si.

(4) Yiyan ti resection method

Endoscopic pakute resection: FunSMT ti o jẹ aiyẹwu, yọ jade sinu iho bi a ti pinnu nipasẹ EUS iṣaaju ati awọn idanwo CT, ati pe o le ṣe atunṣe patapata ni akoko kan pẹlu idẹkùn, isọdọtun idẹkun endoscopic le ṣee lo.

Awọn ẹkọ inu ile ati ajeji ti jẹrisi pe o jẹ ailewu ati imunadoko ni SMT ti iṣan <2cm, pẹlu eewu ẹjẹ ti 4% si 13% ati perforation kan.ewu ti 2% si 70%.

Endoscopic submucosal excavation, ESE: Fun awọn SMT pẹlu iwọn ila opin gigun ≥2 cm tabi ti awọn idanwo aworan iṣaaju bii EUS ati CT jẹrisi th.ni tumo jade sinu iho, ESE jẹ seese fun endoscopic apo resection ti lominu ni SMTs.

ESE telẹ awọn imọ isesi tiendoscopic submucosal dissection (ESD) ati endoscopic mucosal resection, ati ki o lo nigbagbogbo kan ipin “isipade-oke” lila ni ayika tumo lati yọ awọn mucosa ibora ti SMT ati ni kikun fi awọn tumo., lati ṣaṣeyọri idi ti titọju iduroṣinṣin ti tumo, imudarasi radicalness ti iṣẹ abẹ, ati idinku awọn ilolu inu.Fun awọn èèmọ ≤1.5 cm, oṣuwọn atunṣe pipe ti 100% le ṣee ṣe.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER : Fun SMT ti o wa lati muscularis propria ni esophagus, hilum, irọra ti o kere ju ti ara inu, ikun antrum ati rectum, ti o rọrun lati fi idi awọn tunnels, ati iwọn ila opin jẹ ≤ 3.5 cm, STER le jẹ ayanfẹ julọ. ọna itọju.

STER jẹ imọ-ẹrọ tuntun ti o da lori peroral endoscopic esophageal sphincterotomy (POEM) ati pe o jẹ itẹsiwaju ti imọ-ẹrọ ESDeko isiro.Iwọn isọdọtun en bloc ti STER fun itọju SMT de 84.9% si 97.59%.

Endoscopic Kikun-sisanra Resection,EFTR: O le ṣee lo fun SMT nibiti o ti ṣoro lati fi idi eefin kan tabi nibiti iwọn ila opin ti o pọju ti tumọ jẹ ≥3.5 cm ati pe ko dara fun STER.Ti tumo ba jade labẹ awọ awọ eleyi ti tabi ti o dagba ni ita apakan ti iho, ati pe a ri tumọ pe o wa ni wiwọ si Layer serosa nigba iṣẹ abẹ ati pe ko le pinya, o le ṣee lo.EFTR ṣe itọju endoscopic.

Dara suturing ti perforationAaye lẹhin EFTR jẹ bọtini si aṣeyọri ti EFTR.Lati le ṣe ayẹwo ni deede ti ewu ti ilọkuro tumo ati dinku eewu ti itankale tumo, ko ṣe iṣeduro lati ge ati yọkuro apẹrẹ tumo ti a ti tunṣe lakoko EFTR.Ti o ba jẹ dandan lati yọ tumọ kuro ni awọn ege, a nilo lati tunṣe perforation akọkọ lati dinku eewu ti irugbin tumo ati itankale.Diẹ ninu awọn ọna mimu pẹlu: irin agekuru irin, suture-agekuru suture, omental patch suture technique, "apo apo suture" ọna ti ọra okùn ni idapo pelu irin agekuru, rake irin agekuru bíbo eto (lori awọn scope agekuru, OTSC) OverStitch suture ati awọn miiran awọn imọ-ẹrọ tuntun lati ṣe atunṣe awọn ipalara ikun ati ṣiṣe pẹlu ẹjẹ, ati bẹbẹ lọ.

(5) Awọn ilolu ti iṣẹ abẹ

Ẹjẹ inu iṣan: Ẹjẹ ti o fa ki haemoglobin alaisan lọ silẹ nipasẹ diẹ sii ju 20 g/L.
Lati yago fun ẹjẹ inu iṣan lọpọlọpọ,Abẹrẹ submucosal ti o to yẹ ki o ṣe lakoko iṣẹ ṣiṣe lati fi han awọn ohun elo ẹjẹ ti o tobi julọ ati dẹrọ electrocoagulation lati da ẹjẹ duro.Ẹjẹ inu iṣan le ṣe itọju pẹlu ọpọlọpọ awọn ọbẹ lila, awọn ipa hemostatic tabi awọn agekuru irin, ati idabobo hemostasis ti awọn ohun elo ẹjẹ ti o farahan ti a rii lakoko ilana pipin.

Ẹjẹ lẹhin isẹ abẹ: Ẹjẹ lẹhin isẹ abẹ farahan bi ẹjẹ eebi, melena, tabi ẹjẹ ninu ito.Ni awọn iṣẹlẹ ti o lewu, mọnamọna ẹjẹ le waye.O maa nwaye laarin ọsẹ kan lẹhin iṣẹ abẹ, ṣugbọn o tun le waye ni ọsẹ meji si mẹrin lẹhin iṣẹ abẹ.

Ẹjẹ lẹhin isẹ abẹ nigbagbogbo jẹ ibatan siawọn okunfa bii iṣakoso titẹ ẹjẹ ti ko dara lẹhin iṣẹ abẹ ati ipata ti awọn ohun elo ẹjẹ ti o ku nipasẹ acid inu.Ni afikun, ẹjẹ lẹhin iṣẹ abẹ tun jẹ ibatan si ipo ti arun na, ati pe o wọpọ julọ ni antrum inu ati kekere rectum.

Perforation ti o da duro: Nigbagbogbo n ṣafihan bi iyọnu inu, irora inu ti o buru si, awọn ami ti peritonitis, iba, ati idanwo aworan fihan ikojọpọ gaasi tabi ikojọpọ gaasi ti o pọ si ni akawe pẹlu iṣaaju.

O ti wa ni okeene jẹmọ si awon okunfa bi ko dara suturing ti ọgbẹ, nmu electrocoagulation, dide ni kutukutu lati gbe ni ayika, njẹ ju earl, talaka ẹjẹ Iṣakoso ẹjẹ, ati ogbara ti ọgbẹ nipa inu.a.Ti egbo ba tobi tabi jin tabi egbo naa ni fisawọn iyipada ti o daju, akoko isinmi ibusun ati akoko ãwẹ yẹ ki o wa ni ilọsiwaju ti o yẹ ati pe o yẹ ki o ṣe atunṣe ifasilẹ-inu lẹhin abẹ-abẹ (awọn alaisan lẹhin ti abẹ-ara inu ikun ati ikun ti o wa ni isalẹ yẹ ki o ni ifun omi ifunsẹ);b.Awọn alaisan ti o ni àtọgbẹ yẹ ki o ṣakoso suga ẹjẹ wọn ni muna;awọn ti o ni kekere perforations ati ìwọnba thoracic ati inu àkóràn yẹ ki o wa fun awọn itọju bi ãwẹ, egboogi-ikolu, ati acid bomole;c.Fun awọn ti o ni itunnu, idominugere àyà pipade ati puncture inu le ṣee ṣe Awọn tubes yẹ ki o gbe lati ṣetọju idominugere dan;d.Ti ikolu naa ko ba le wa ni agbegbe lẹhin itọju Konsafetifu tabi ni idapo pẹlu ikolu thoracoabdominal ti o lagbara, o yẹ ki o ṣe laparoscopy abẹ ni kete bi o ti ṣee, ati pe o yẹ ki o ṣe atunṣe perforation ati fifa inu inu.

Gaasi-jẹmọ ilolu: Pẹlu subcutaemphysema neous, pneumomediastinum, pneumothorax ati pneumoperitoneum.

Emphysema subcutaneous intraoperative (ti o han bi emphysema lori oju, ọrun, odi àyà, ati scrotum) ati pneumophysema mediastinal (s)daradara ti epiglottis ni a le rii lakoko gastroscopy) nigbagbogbo ko nilo itọju pataki, ati emphysema yoo yanju ni gbogbogbo funrararẹ.

Pneumothorax ti o nira waye diṣẹ abẹ uring [titẹ afẹfẹ afẹfẹ kọja 20 mmHg lakoko iṣẹ abẹ

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, timo nipa pajawiri àyà àyà X-ray], iṣẹ abẹ le nigbagbogbo tesiwaju lẹhin pipade àyà drainage.

Fun awọn alaisan ti o ni pneumoperitoneum ti o han gbangba lakoko iṣẹ abẹ, lo abẹrẹ pneumoperitoneum kan lati lu aaye McFarlandni apa ọtun isalẹ ikun lati deflate afẹfẹ, ki o si fi abẹrẹ puncture silẹ ni aaye titi ti ipari iṣẹ naa, lẹhinna yọ kuro lẹhin ti o jẹrisi pe ko si gaasi ti o han gbangba ti o jade.

Fistula ikun inu: Omi ti ngbe ounjẹ ti o ṣẹlẹ nipasẹ iṣẹ abẹ endoscopic nṣàn sinu àyà tabi iho inu nipasẹ jijo.
Esophageal mediastinal fistulas ati esophagothoracic fistulas jẹ wọpọ.Ni kete ti fistula ba waye, ṣe ṣiṣan àyà pipade lati ṣetọjuni didan omi ati pese atilẹyin ijẹẹmu to peye.Ti o ba jẹ dandan, awọn agekuru irin ati awọn oriṣiriṣi awọn ẹrọ pipade le ṣee lo, tabi ibora kikun le ṣee tunlo.Stents ati awọn ọna miiran ti wa ni lo lati dènà awọnfistula.Awọn ọran ti o lewu nilo iṣẹ abẹ ni kiakia.

3.Iṣakoso iṣẹ abẹ (ffifẹ)

(1) Awọn egbo buburu:Ẹkọ aisan ara sawọn iyanju pe awọn ọgbẹ ti ko dara bii lipoma ati leiomyoma ko nilo atẹle deede dandan.

(2) SMT laisi ibajẹAgbara kokoro:Fun apẹẹrẹ, rectal NETs 2cm, ati alabọde- ati ewu-giga GIST, pipe ipele yẹ ki o wa ni ošišẹ ti ati afikun awọn itọju (abẹ, chemoradiotherapy, ìfọkànsí therapy) yẹ ki o wa ni strongly kà.itọju).Ilana ti eto yẹ ki o da lori ijumọsọrọ multidisciplinary ati lori ipilẹ ẹni kọọkan.

(3) Agbara buburu kekere SMT:Fun apẹẹrẹ, GIST ti o ni eewu kekere nilo lati ṣe ayẹwo nipasẹ EUS tabi aworan ni gbogbo oṣu mẹfa si 12 lẹhin itọju, lẹhinna ṣe itọju ni ibamu si awọn ilana ile-iwosan.

(4) SMT pẹlu alabọde ati agbara buburu ti o ga:Ti o ba jẹ pe pathology postoperative jẹrisi iru 3 gastric NET, colorectal NET pẹlu ipari> 2cm, ati alabọde- ati GIST ti o ni eewu giga, o yẹ ki o ṣe ipele pipe ati awọn itọju afikun (abẹ-abẹ, chemoradiotherapy, itọju aifọwọyi) yẹ ki o gbero ni pataki.itọju).Ilana ti eto yẹ ki o da lori[nipa wa 0118.docx] ijumọsọrọ multidisciplinary ati lori olukuluku igba.